Zdravotnícke pomôcky – pomôcky zo systému verejného zdravotného poistenia

Čo je zdravotnícka pomôcka?

Podľa zákona č. 362/2011 Z. z. § 143k ods. 1 o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov:

„Zdravotnícka pomôcka je nástroj, prístroj, zariadenie, počítačový program, materiál alebo iný výrobok používaný samostatne alebo v kombinácii určený výrobcom na použitie pre človeka na diagnostické, preventívne, monitorovacie účely alebo liečebné účely, na zmiernenie ochorenia alebo na kompenzáciu zranenia, zdravotného postihnutia, na skúmanie, nahradenie alebo zmenu anatomickej časti tela alebo fyziologického procesu, na reguláciu počatia, ktorého hlavný účinok v ľudskom tele alebo na povrchu ľudského tela sa nezískal farmakologickými prostriedkami, imunologickými prostriedkami ani metabolizmom, ale ktorého činnosť možno podporovať týmito prostriedkami; za zdravotnícku pomôcku sa považuje aj príslušenstvo zdravotníckej pomôcky, ktoré je špecificky určené výrobcom na použitie spolu so zdravotníckou pomôckou.“

Laicky povedané:

Je zdravotnícky materiál, pre aplikáciu a používanie ktorého nepotrebuje pacient lekára a vie ju plnohodnotne používať samostatne. Pomôcka by mala byť vyberaná na základe individuálnych potrieb pacienta – zodpovedať potrebám jeho zdravotného stavu a kompenzácii, ktorú jeho znevýhodnenie vyžaduje, aby nedošlo k poškodeniu či zhoršeniu jeho zdravotného stavu, aby slúžila na zmiernenie ochorenia alebo na kompenzáciu zranenia, či zdravotného postihnutia v súlade s účelom určenia stanoveným výrobcom.

Kategorizácia zdravotníckych pomôcok

Zdravotnícke pomôcky, ktoré môžu zdravotné poisťovne hradiť z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, sú v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktorý je verejne dostupný na webovom sídle Ministerstva zdravotníctva SR. Pomôcky sú zoradené do skupín:

• Skupina A – obväzový materiál, náplasti a zdravotnícke pomôcky, ktoré slúžia na aplikáciu liečiva.
• Skupina B – zdravotnícke pomôcky pre inkontinenciu, retenciu moču.
• Skupina D – zdravotnícke pomôcky pre diabetikov.
• Skupina F – zdravotnícke pomôcky pre stomikov.
• Skupina G – zdravotné pančuchy, pančuchové nohavice, návleky a iné pomôcky pre kompresívnu liečbu.
• Skupina H – sériovo vyrábané prsné epitézy.
• Skupina J – hromadne vyrábané ortopedicko-protetické pomôcky a príslušenstvo k nim.
• Skupina K – rehabilitačné a kompenzačné pomôcky.
• Skupina L – vozíky a kočíky, mobilné chodúľky, zdviháky chorých, špeciálne postele a príslušenstvo k nim.
• Skupina N – pomôcky pre sluchovo postihnutých, načúvacie prístroje a príslušenstvo k nim.
• Skupina O – okuliare a pomôcky pre zrakovo postihnutých a príslušenstvo k nim.

Postup pri vyhľadávaní pomôcok

1. Otvoríte si hlavnú stránku MZ SR: health.gov.sk.
2. V časti „Kategorizácia a cenotvorba“ nájdete „Kategorizácia zdravotníckych pomôcok“.
3. Rozkliknite aktuálny zoznam zdravotníckych pomôcok.

Súčasti dokumentov

Prvý súbor (Zoznam zdravotníckych pomôcok) obsahuje:

• Druh a typ zdravotníckej pomôcky
• Kód pomôcky
• Výrobcu
• Cenu
• Výšku doplatku
• Limity spoluúčasti a pod.

Pre detailné informácie si môžete stiahnuť Zoznam zdravotníckych pomôcok.

Druhý súbor: Limitové tabuľky, preskripčné obmedzenia a indikačné obmedzenia obsahuje:

• Pre koho slúži daná pomôcka a za akých podmienok ju môžete dostať
• Informácie o limite (množstvovom, finančnom) a období, na ktorý je limit použiteľný
• Ďalšie informácie, ako napr. kritériá, podmienky pre získanie pomôcky, limity a podobne

Viac detailov nájdete v dokumente, ktorý si môžete stiahnuť na tejto stránke: Limitové tabuľky a obmedzenia.

Tretí súbor: Vysvetlivky a zoznam skratiek

Tento dokument vám pomôže lepšie pochopiť prvý dokument a objasniť použité skratky. Viac informácií nájdete v dokumente, ktorý si môžete stiahnuť na tejto stránke: Vysvetlivky a zoznam skratiek.

Štvrtý dokument: Zoznam skratiek odborností lekárov

Tento dokument obsahuje dôležité informácie:

• Vysvetľuje skratky odborností lekárov uvedené v stĺpci Q Zoznamu
• Obsahuje zoznam odborností lekárov, ktoré sú oprávnené predpisovať konkrétne pomôcky

Dokument si môžete stiahnuť na tejto stránke: Zoznam skratiek odborností lekárov.

Piaty súbor: Tabuľka štandardov – vozíky/kočíky

Obsahuje:

• Štandardy pri niektorých typoch vozíka/kočíka
• Jednotlivé záložky (napr. L1.1, L1.2, …) je potrebné rozkliknúť, aby ste videli druhy pomôcok

Odporúča sa, aby predpisujúci lekár pri predpise vybraného vozíka použil presný odpis zdôvodnenia (popis zdravotného stavu, ktorý je pri zvolenom vozíku uvedený), aby sa predišlo problémom so schvaľovaním zo strany zdravotnej poisťovne.

Dokument si môžete stiahnuť na tejto stránke: Tabuľka štandardov – vozíky/kočíky.

Ako je možné získať zdravotnícku pomôcku?

Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať:

• Zakúpením pomôcky za hotovosť – táto možnosť je pri niektorých zdravotníckych pomôckach možná, no je na Vás, či ju využijete. Je dôležité zvážiť finančné náklady.
• Cez zdravotnú poisťovňu, s ktorou máte uzatvorenú zmluvu – ste jej poistencom, a to prostredníctvom poukazu na zdravotnícku pomôcku, ktorý platí 30 dní:
  • papierový formulár
  • elektronicky ako ePoukaz

Čo musí obsahovať lekársky poukaz?

Závisí od požiadaviek Vašej poisťovne, ale hlavne:

• Kód zdravotnej pomôcky spolu s Vašimi údajmi + kód diagnózy
• Dátum predpisu
• Kód pomôcky z uvedenej skupiny (ak je na výnimku, treba to označiť) + množstvo / finančný limit a pod.
• Medicínske zdôvodnenie, prečo je pomôcka dôležitá, prečo ju lekár predpisuje. Ideálne je použiť formuláciu zo Zoznamu v prípade, že je pri danej pomôcke uvedená.

Proces schválenia:

Takto predpísaný lekársky poukaz je nutné doručiť poštou alebo osobne do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi v prípade, že ide o pomôcku, ktorej poskytnutie a úhradu MUSÍ schváliť zdravotná poisťovňa.
To, či o takúto pomôcku ide, zistíte podľa skratky „ZP“, ktorá je v takom prípade uvedená v stĺpci „Q“ Zoznamu zdravotníckych pomôcok.

So schváleným lekárskym poukazom potom navštívite predajcu/výdajňu zdravotníckych pomôcok, ktorý pomôcky vydá alebo objedná. V prípade, že zvolenú zdravotnú pomôcku poisťovňa neschvaľuje, pacient doručuje Poukaz priamo do výdajne pomôcok.

Kto informuje o tom, či je pomôcka plne/čiastočne hradená?

Informovať by mal lekár, ktorý danú pomôcku predpisuje. Prípadne sa ho môžete priamo opýtať, či bude potrebné pomôcku doplácať a v akej sume.
Viac informácií nájdete na stránke: Zoznam zdravotníckych pomôcok.

Čo je limit spoluúčasti?

Suma, ktorou sa pacient spolupodieľa na úhrade liekov alebo pomôcok. Vybrané skupiny poistencov nesmú za štvrťrok zaplatiť za predpísané pomôcky viac, ako je limit spoluúčasti.

Finančný limit

Doplatky za vydané zdravotnícke pomôcky zdravotná poisťovňa vráti cez limit spoluúčasti ak ste:

• invalidným a starobným dôchodcom
• držiteľom preukazov ZŤP, ZŤPS
• dieťaťom do 6 rokov
• EU poistencom do 6 rokov

Do limitu spoluúčasti sa nezapočítavajú všetky zdravotnícke pomôcky, ktoré sa dajú kúpiť v lekárni / vo výdajni zdravotníckych potrieb, ale len tie, ktoré:

• sú na lekársky predpis/poukaz (nepatria sem teda tie, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni)
• sú v danej podskupine najlacnejšie

Doteraz platilo, že ak suma všetkých doplatkov pacienta za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku finančnú hranicu (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradila čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil. Po novom je limit spoluúčasti odpočítaný už priamo pri výbere v lekárni / výdajni zdravotníckych pomôcok a pacienti hneď na mieste platia menej.

To znamená, že ak vám lekár predpíše a vy si vyberiete zdravotnícku pomôcku, ktorá má lacnejšiu alternatívu, do vášho limitu spoluúčasti sa započíta cena tej najlacnejšej a nie cena tej, ktorú ste si v skutočnosti v lekárni alebo výdajni vybrali. Volá sa to prepočítaný doplatok.

Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy (v roku 2024 je to 2 347,20 €) a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy (v roku 2022 bola táto hranica 782,40 €), má poistenec nárok na odpustenie doplatkov.

Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. To znamená, že ak spadá v prvý deň štvrťroka medzi tých poistencov, ktorým sa doplatky odpustia priamo v lekárni alebo výdajni, bude do tejto kategórie patriť celý štvrťrok. Poistenec v lekárni/výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme.

Príklad:

• Ak lekár predpíše vložky do topánok XY s doplatkom 10 EUR, ale zároveň v danej skupine vložiek do topánok majú najlacnejšie z nich doplatok 2 EUR, tak poistenec doplatí za tie vložky, ktoré si vybral, nie 10 EUR, ale 8 EUR (10 – 2 = 8 EUR).
• Ak by existovali k predpísaným vložkám do topánok XY podobné bez doplatku, tak poistenec by za predpísané vložky XY doplácal stále pôvodných 10 EUR (10 – 0 = 10 EUR).
• Ak by predpísané vložky do topánok XY nemali lacnejšiu alternatívu, v tom prípade by poistenec nedoplácal nič.

Úhrada pomôcok nad množstvový limit

Žiadosť o nadlimitné množstvo podáva ošetrujúci lekár. O súhlas s opakovanou úhradou rovnakej novej pomôcky pred uplynutím časového limitu nároku je možné požiadať len v prípade, ak došlo k zmene zdravotného stavu, prípadne pri topánkach u detí k veľkému nárastu chodidla.

Ak došlo k strate/zničeniu pomôcky zavinením zo strany poistenca pred uplynutím časového obdobia nároku, zdravotná poisťovňa uhradí novú pomôcku až po naplnení časového limitu, kedy má poistenec nárok na novú.

K finančne náročným pomôckam patria:

• Inzulínové pumpy
• Elektrické vozíky
• Domáca parenterálna výživa

Viac informácií nájdete na stránke: Zoznam zdravotníckych pomôcok alebo na stránke ŠÚKL: Zoznam zdravotníckych pomôcok ŠÚKL.

Registrované pomôcky

Registrované pomôcky, ktoré nie sú uvedené v zozname zdravotníckych pomôcok, možno plne/čiastočne uhradiť na základe verejného zdravotného poistenia iba, ak s úhradou vopred súhlasila poisťovňa pred poskytnutím pomôcky. Žiadosť o úhradu pomôcok registrovaných a neuvedených v príslušných zoznamoch podáva ošetrujúci lekár spolu s medicínskym zdôvodnením nevyhnutnosti používania takejto pomôcky daným pacientom.

Čo musí obsahovať žiadosť?

• Všetky doteraz poskytnuté pomôcky
• Odôvodnenie neefektivity dosiaľ poskytovanej zdravotnej starostlivosti
• Medicínske odôvodnenie navrhovanej liečby (terapeutické očakávania)
• CE certifikát a ES vyhlásenie o zhode zdravotníckej pomôcky (osvedčenie, že zdravotnícka pomôcka spĺňa požiadavky na uvedenie na trh alebo do prevádzky)

Čo je zdravotnícka pomôcka na mieru?

Je to individuálne vyrobená pomôcka podľa lekárskeho poukazu, ktorú predpísal lekár s požadovanou špecializáciou na jeho zodpovednosť a určil charakteristické vlastnosti zdravotníckej pomôcky a účel určenia len pre daného pacienta jednoznačne identifikovaného podľa mena, priezviska, rodného čísla. Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru nájdete v zákone č. 363/2011 Z. z. § 27, resp. na webovom sídle MZ SR: Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru.

Poznámka:

Zdravotnícka pomôcka vyrobená podľa kontinuitných alebo sériových výrobných metód, ktoré vyžadujú úpravu, aby spĺňali špecifické požiadavky lekára s požadovanou špecializáciou, sa nepovažuje za zdravotnícku pomôcku na mieru. Zdravotnícka pomôcka na mieru sa neoznačuje značkou zhody CE.

Postup pri schválení pomôcky na mieru:

• Predpis na schválenie úhrady vypíše ošetrujúci lekár na lekárskom poukaze/e-recepte.
• V prípade individuálneho vyhotovenia je potrebné k lekárskemu poukazu doložiť kalkulačný list s konečnou sumou zo zmluvnej výdajne pomôcok.

Platnosť preskripčného záznamu a lekárskeho poukazu na individuálne zhotovenie ortopedicko-protetickej zdravotníckej pomôcky na mieru alebo zdravotníckej pomôcky na mieru je 90 pracovných dní, ak bol preskripčný záznam uplatnený alebo lekársky poukaz predložený vo výdajni zdravotníckych pomôcok do 30 dní od dňa, keď bol vystavený (Zákon č. 362/2011 Z. z. § 120 ods. 5).

Odporúčame doručiť poukaz do výdajne čo najskôr, pretože výroba individuálnej zdravotníckej pomôcky môže trvať viac ako 60 dní. Ak je doba výroby dlhšia ako 30 + 60 dní, je potrebné vybaviť výnimku na poisťovni alebo nový poukaz.

Prvý dokument (Ind_ZP_zoznam.xsl)

Tento dokument obsahuje dôležité informácie o zdravotníckych pomôckach na mieru, vrátane:

• Kód a názov pomôcky
• Výrobca
• Kto pomôcku predpisuje
• Cena, výška doplatku a limit spoluúčasti

Viac informácií a dokumenty nájdete na webovej stránke: Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru.

Druhý dokument (Ind_ZP_skratky.rtf)

Tento dokument obsahuje dôležité informácie o skratkách používaných v súvislosti so zdravotníckymi pomôckami na mieru. Pomáha lepšie pochopiť terminológiu a správne interpretovať údaje uvedené v ďalších dokumentoch.

Dokument si môžete prezrieť na stránke: Informácie o skratkách.

Tretí dokument (Ind_ZP_obmedzenia_a_limity.rtf)

Tento dokument obsahuje podrobné informácie o:

• Preskripčných obmedzeniach
• Indikačných obmedzeniach
• Množstvových a finančných limitoch pri individuálnych zdravotníckych pomôckach

Tieto informácie sú dôležité pre správne pochopenie možností a podmienok predpisovania zdravotníckych pomôcok.

Dokument je dostupný na stránke: Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru.

Uhrádza zdravotná poisťovňa aj prípadné opravy pomôcok?

Áno, zdravotná poisťovňa prepláca opravy pomôcok. Výdajňa ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok, audio-protetických zdravotníckych pomôcok a očné optiky môžu na základe lekárskeho poukazu individuálne opravovať a upravovať zdravotnícke pomôcky.

Podľa zákona č. 362/2011 Z. z.:

• § 20 ods. 11 a ods. 12
• § 118 ods. 1

Požičovne pomôcok

V niektorých mestách a pri niektorých organizáciách fungujú požičovne pomôcok, kde je možné zapožičať zdravotnícke pomôcky na určitý čas buď bezplatne, alebo za úhradu.

Kontakty na požičovne a viac informácií nájdete na internete. Zadajte do vyhľadávača napríklad: „požičiavanie zdravotníckych pomôcok“ a názov Vášho mesta, napr. „požičiavanie zdravotníckych pomôcok Prešov“.

Peňažný príspevok na kúpu pomôcky

Peňažný príspevok na kúpu pomôcky je možné získať aj z Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny (ÚPSVR) na základe žiadosti a zdravotného stavu. Tento príspevok sa poskytuje podľa zákona č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia.