Zdravotnícke pomôcky – pomôcky zo systému verejného zdravotného poistenia

Čo je zdravotnícka pomôcka?

Podľa zákona č. 362/2011 Z. z. § 143k ods. 1 o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov „Zdravotnícka pomôcka je nástroj, prístroj, zariadenie, počítačový program, materiál alebo iný výrobok používaný samostatne alebo v kombinácii určený výrobcom na použitie pre človeka na diagnostické, preventívne, monitorovacie účely alebo liečebné účely, na zmiernenie ochorenia alebo na kompenzáciu zranenia, zdravotného postihnutia, na skúmanie, nahradenie alebo zmenu anatomickej časti tela alebo fyziologického procesu, na reguláciu počatia, ktorého hlavný účinok v ľudskom tele alebo na povrchu ľudského tela sa nezískal farmakologickými prostriedkami, imunologickými prostriedkami ani metabolizmom, ale ktorého činnosť možno podporovať týmito prostriedkami; za zdravotnícku pomôcku sa považuje aj príslušenstvo zdravotníckej pomôcky, ktoré je špecificky určené výrobcom na použitie spolu so zdravotníckou pomôckou.“

Laicky povedané:

je zdravotnícky materiál, pre aplikáciu a používanie ktorého nepotrebuje pacient lekára a vie ju plnohodnotne používať samostatne. Pomôcka by mala byť vyberaná na základe individuálnych potrieb pacienta – zodpovedať potrebám jeho zdravotného stavu a kompenzácii, ktorú jeho znevýhodnenie vyžaduje, aby nedošlo k poškodeniu či zhoršeniu jeho zdravotného stavu, aby slúžila na zmiernenie ochorenia alebo na kompenzáciu zranenia, či zdravotného postihnutia v súlade s účelom určenia stanoveným výrobcom.

Zdravotnícke pomôcky, ktoré môžu zdravotné poisťovne hradiť z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, sú v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktorý je verejne dostupný na webovom sídle Ministerstva zdravotníctva SR (Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky), kde sú pomôcky zoradené do skupín, podľa ktorých sa pomôcky predpisujú:

  • Skupina A –  obväzový materiál, náplasti a zdravotnícke pomôcky, ktoré slúžia na aplikáciu liečiva
  • Skupina B –  zdravotnícke pomôcky pre inkontinenciu, retenciu moču dvoma limitmi: množstvovom a finančným
  • Skupina D –  zdravotnícke pomôcky pre diabetikov
  • Skupina F –   zdravotnícke pomôcky pre stomikov
  • Skupina G – zdravotné pančuchy, pančuchové nohavice, návleky a iné pomôcky pre kompresívnu liečbu
  • Skupina H –  sériovo vyrábané prsné epitézy
  • Skupina J –  hromadne vyrábané ortopedicko-protetické pomôcky a príslušenstvo k nim.
  • Skupina K –  rehabilitačné a kompenzačné pomôcky
  • Skupina L –   vozíky a kočíky, mobilné chodúľky, zdviháky chorých, špeciálne postele a príslušenstvo k nim
  • Skupina N – pomôcky pre sluchovo postihnutých, načúvacie prístroje a príslušenstvo k nim
  • Skupina O – okuliare a pomôcky pre zrakovo postihnutých a príslušenstvo k nim

Každá z pomôcok má pridelený svoj číselný kód (stĺpec D spomenutého Zoznamu), podľa ktorého si ju viete dohľadať v tabuľke na stránke MZ SR, tiež si viete dohľadať, či musíte/nemusíte doplácať (stĺpec M Zoznamu), ako aj z akých možností vyberať. Postup je nasledovný:

  1. otvoríte si hlavnú stránku MZ SR: https://www.health.gov.sk/Titulka
  2. vľavo pod slovkom Domov si nájdete Kategorizácia a cenotvorba, následne si pod toto skupinou nájdete Kategorizácia zdravotníckych pomôcok
  3. po rozkliknutí sa objaví v hlavnom okne Zoznam kategorizovaných zdravotníckych pomôcok a po rozkliknutí prvého zoznamu – Zoznam kategorizovaných zdravotníckych pomôcok 1.10.2024 – 31.12.2024 (6. septembra 2024) sa Vám objaví nasledovné okno, kde je 5 dokumentov:

Prvý súbor (Zoznam zdravotníckych pomôcok) obsahuje druh a typ zdravotníckej pomôcky, jej kód, výrobcu, cenu, výšku doplatku, limity spoluúčasti a pod.

Druhý súbor (Limitové tabuľky, preskripčné obmedzenia a indikačné obmedzenia) obsahuje:

  • pre koho slúži daná pomôcka a za akých podmienok ju môžete dostať
  • o limite (množstvovom, finančnom) a období, na ktorý ten limit je použiteľný (časovom limite, aj rozsahom nad stanovený limit)
  • za každou tabuľkou pre daný druh zdravotníckej pomôcky sú aj ďalšie informácie, ako napr. kritériá, podmienky pre získanie pomôcky, limity a podobne.

Tretí súbor (Vysvetlivky a zoznam skratiek) vám pomôže lepšie pochopiť prvý dokument.

Štvrtý dokument (Zoznam skratiek odborností lekárov) – – vysvetľuje skratky odborností lekárov uvedené v stĺpci Q Zoznamu. Tu sú vypísané odbornosti lekárov, ktoré sú oprávnené pomôcku uvedenú v danom riadku predpisovať.

V piatom súbore (Tabuľka štandardov – vozíky/kočíky) nájdete štandardy pri niektorých typoch vozíka/kočíka. Dole v dokumente sú jednotlivé záložky (L1.1, L1.2, …), ktoré je potrebné rozklikať, aby ste videli jednotlivé druhy. Tieto definície sú dôležité pri predpisovaní danej pomôcky. Odporúčam, aby predpisujúci lekár pri predpise vybraného vozíka použil presný odpis zdôvodnenia (popis zdravotného stavu, ktorý je pri zvolenom vozíku uvedený), aby neboli problémy so schvaľovaním na strane zdravotnej poisťovne.

Ako je možné získať zdravotnícku pomôcku?

Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať:

  • Zakúpením pomôcky za hotovosť – táto možnosť je pri niektorých zdravotníckych pomôckach možná, no je na Vás, či ju využijete. Je dôležité zvážiť finančné náklady.
  • Cez zdravotnú poisťovňu, s ktorou máte uzatvorenú zmluvu – ste jej poistencom, a to prostredníctvom poukazu na zdravotnícku pomôcku, ktorý platí 30 dní:
  • papierový formulár
  • elektronicky ako ePoukaz

Poukaz na zdravotnícku pomôcku  môže predpísať iba odborný lekár. Nikdy nie všeobecný lekár, okrem inkontinetných pomôcok (napr. vložky, podložky, …), kedy je opakovaný poukaz platný na pol roka a aj to len na základe písomného odporúčania príslušného špecialistu (uvedenom v stĺpci Q Zoznamu).

Čo musí obsahovať lekársky poukaz?

Závisí od požiadaviek Vašej poisťovne, ale hlavne:

  • Kód zdravotnej pomôcky spolu s vašimi údajmi + kód diagnózy
  • Dátum predpisu
  • Kód pomôcky z uvedenej skupiny (ak je na výnimku, treba to označiť) + množstvo / finančný limit a pod.
  • Medicínske zdôvodnenie prečo je pomôcka dôležitá, prečo ju lekár predpisuje. Ideálne je použiť formuláciu zo Zoznamu v prípade, že je pri danej pomôcke uvedená.

Takto predpísaný lekársky poukaz je nutné doručiť poštou alebo osobne do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi v prípade, že ide o pomôcku, ktorej poskytnutie a úhradu MUSÍ schváliť zdravotná poisťovňa. To, či o takúto pomôcku, ide, zistíte podľa skratky „ZP“, ktorá je v takom prípade uvedená v stĺpci „Q“ Zoznamu.  So schváleným lekárskym poukazom potom navštívite predajcu/výdajňu zdravotníckych pomôcok, ktorý pomôcky vydá/objedná.

V prípade, že zvolenú zdravotnú pomôcku poisťovňa neschvaľuje, pacient doručuje Poukaz priamo do výdajne pomôcok.

Predpísaná a vydaná pomôcka môže byť len tá, ktorá je zaradená v zozname plne/čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydaného MZ SR (viď prvý excelovský dokument – Zoznam zdravotníckych pomôcok na tomto linku: https://www.health.gov.sk/Clanok?zkzp-202410).

Kto informuje o tom, či je pomôcka plne/čiastočne hradená?

Informovať by mal lekár, ktorý danú pomôcku predpisuje. Prípadne sa ho na to môžete priamo opýtať, či bude potrebné pomôcku doplácať a v akej sume.

Prípadne si danú informáciu môžete zistiť aj na webovom sídle MZ SR:

https://www.health.gov.sk/Clanok?zkzp-202410 – prvý dokument pod názvom: Zoznam zdravotníckych pomôcok

Rozsah úhrady zdravotníckych pomôcok na základe zákona nájdete v § 26 zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Čo je limit spoluúčasti?

Suma, ktorou sa pacient spolupodieľa na úhrade lieku. Vybrané skupiny poistencov nesmú za štvrťrok zaplatiť za predpísané pomôcky viac, ako je limit spoluúčasti. Ak k takejto situácii dôjde, zdravotná poisťovňa je zo zákona povinná poistencovi vrátiť sumu, ktorá prekročila limit. Je to ochranná hranica, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za pomôcky viac, ako je stanovené zákonom.

Vo výnimočných prípadoch možno uhradiť poistencovi pri pomôckach, u ktorých sú stanovené limity (množstvový, finančný, časový) aj rozsah nad stanovený limit. O takúto výnimočnú úhradu musí v mene daného poistenca požiadať jeho ošetrujúci lekár, ktorý dané pomôcky predpisuje, a medicínsky ju v žiadosti zdôvodniť.

Finančný limit

Doplatky za vydané zdravotnícke pomôcky zdravotná poisťovňa vráti cez limit spoluúčasti ak ste:

  • invalidným a starobným dôchodcom
  • držiteľom preukazov ZŤP, ZŤPS
  • dieťaťom do 6 rokov
  • EU poistencom do 6 rokov.

Do limitu spoluúčasti sa nezapočítavajú všetky zdravotnícke pomôcky, ktoré sa dajú kúpiť v lekárni / vo výdajni zdravotníckych potrieb, ale len tie, ktoré:

  • sú na lekársky predpis/poukaz (nepatria sem teda tie, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni)
  • sú v danej podskupine najlacnejšie.

Doteraz platilo, že ak suma všetkých doplatkov pacienta za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku finančnú hranicu (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradila čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil. Po novom je limit spoluúčasti odpočítaný už priamo pri výbere v lekárni /výdajni zdravotníckych pomôcok a pacienti hneď na mieste platia menej.

To znamená, že ak vám lekár predpíše a Vy si vyberiete zdravotnícku pomôcku, ktorá má lacnejšiu alternatívu, do vášho limitu spoluúčasti sa započíta cena tej najlacnejšej a nie cena tej, ktorú ste si v skutočnosti v lekárni alebo výdajni vybrali. Volá sa to prepočítaný doplatok.

Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy (v roku 2024 je to 2 347,20 €) a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy (v roku 2022 bola táto hranica 782,40 €), má poistenec nárok na odpustenie doplatkov.

Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. To znamená, že ak spadá v prvý deň štvrťroka medzi tých poistencov, ktorým sa doplatky odpustia priamo v lekárni alebo výdajni, bude do tejto kategórie patriť celý štvrťrok. Poistenec v lekárni/výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme.

Napríklad:

  • ak lekár predpíše vložky do topánok XY s doplatkom 10 EUR, ale zároveň v danej skupine vložiek do topánok majú najlacnejšie z nich doplatok 2 eurá, tak poistenec doplatí za tie vložky, ktoré si vybral, nie 10 EUR, ale 8 EUR (10 – 2 = 8 EUR)
  • ak by existovali k predpísaným vložkám do topánok XY podobné bez doplatku, tak poistenec by za predpísané vložky XY doplácal stále pôvodných 10 EUR (10 – 0 = 10 EUR)
  • ak by predpísané vložky do topánok XY nemali lacnejšiu alternatívu, v tom prípade by poistenec nedoplácal nič

Poistenec má na výber, či sa rozhodne pre predpísanú zdravotnícku pomôcku s vyšším doplatkom alebo si radšej vyberie náhradnú pomôcku bez doplatku, prípadne s nižším doplatkom.

Úhrada pomôcok nad množstvový limit.

Žiadosť o nadlimitné množstvo podáva ošetrujúci lekár. O súhlas s opakovanou úhradou rovnakej novej pomôcky pred uplynutím časového limitu nároku je možné požiadať len v prípade, ak došlo k zmene zdravotného stavu, prípadne pri topánkach u detí k veľkému nárastu chodidla.

Ak došlo k strate/zničeniu pomôcky zavinením zo strany poistenca pred uplynutím časového obdobia nároku, zdravotná poisťovňa uhradí novú pomôcku až po naplnení časového limitu, kedy má poistenec nárok na novú.

K finančne náročným pomôckam patria tie, ktoré sú uvedené v týchto podskupinách:

  • Inzulínové pumpy
  • elektrické vozíky
  • domáca parenterálna výživa.

Aké pomôcky je ešte možné získať na lekársky poukaz z verejného zdravotného poistenia cez zdravotnú poisťovňu?

Ide o pomôcky rôzneho druhy, a to buď opakovane alebo jednorazovo, napr. na:

  • mechanický invalidný vozík – raz za 5 rokov
  • elektrický invalidný vozík – raz za 7 rokov
  • príslušenstvo k invalidnému vozíku:
  • sedačky antidekubitné penové – raz za 1 rok
  • sedačky gélové a pneumatické – raz za 2 roky
  • detský invalidný kočík a príslušenstvo (abdukčný klin, fixačný pás, …) – raz za 3 roky
  • zdvihák – raz za 10 rokov
  • elektrické polohovacie lôžko – raz za 10 rokov
  • antidekubitný matrac s kompresorom – raz za 5 rokov
  • antidekubitný matrac s tvarovou pamäťou – raz za 5 rokov
  • toaletné stoličky, hygienické vozíky a ich príslušenstvo – jednorazovo
  • pomôcky uľahčujúce osobnú hygienu (zvyšovače WC, stoličky a toaletné kreslá) – jednorazovo
  • …atď.

Viac informácií nájdete na webovom sídle MZ SR: https://www.health.gov.sk/Clanok?zkzp-202410 pod názvom Zoznam zdravotníckych pomôcok

Ak nie je pomôcka v zozname, ale je registrovaná, ako máme postupovať?

V prípade, že pomôcka nie je v zozname pomôcok na webovom sídle MZ SR, je dôležité, aby bola v zozname ŠUKL: https://www.sukl.sk/verejne/Zoznam_Zdravotnickych_pomocok/

Postup vyhľadávania zdravotníckej pomôcky nájdete na: https://www.sukl.sk/buxus/docs/Zdravotnicke_pomocky/Informacie_Vyhladavanie_informacii_o_kodoch_ZP_IVD_ZP.pdf.

Registrované pomôcky, ktoré nie sú uvedené v zozname zdravotníckych pomôcok možno plne/čiastočne uhradiť na základe verejného zdravotného poistenia iba, ak s úhradou vopred súhlasila poisťovňa pred poskytnutím pomôcky. Žiadosť o úhradu pomôcok registrovaných a neuvedených v príslušných zoznamoch podáva ošetrujúci lekár spolu s medicínskym zdôvodnením nevyhnutnosti používania takejto pomôcky daným pacientom.

Čo musí obsahovať žiadosť?

  • všetky doteraz poskytnuté pomôcky,
  • odôvodnenie neefektivity dosiaľ poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
  • medicínske odôvodnenie navrhovanej liečby (terapeutické očakávania)
  • CE certifikát a ES vyhlásenie o zhode zdravotníckej pomôcky (osvedčenie, že zdravotnícka pomôcka spĺňa požiadavky na uvedenie na trh alebo do prevádzky)

Čo je zdravotnícka pomôcka na mieru?

Je to individuálne vyrobená pomôcka podľa lekárskeho poukazu, ktorú predpísal lekár s požadovanou špecializáciou na jeho zodpovednosť a určil charakteristické vlastnosti zdravotníckej pomôcky a účel určenia len pre daného pacienta jednoznačne identifikovaného podľa mena, priezviska, rodného čísla. Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru nájdete v zákone č. 363/2011 Z. z. § 27, resp. na webovom sídle MZ SR.

Pozor: Zdravotnícka pomôcka vyrobená podľa kontinuitných alebo sériových výrobných metód, ktoré vyžadujú úpravu, aby spĺňali špecifické požiadavky lekára s požadovanou špecializáciou, sa nepovažuje za zdravotnícku pomôcku na mieru. Zdravotnícka pomôcka na mieru sa neoznačuje značkou zhody CE.

Predpis na schválenie úhrady pomôcky na mieru vypíše ošetrujúci lekár na lekárskom poukaze/e-recepte. V prípade individuálneho vyhotovenia je potrebné k lekárskemu poukazu doložiť kalkulačný list s konečnou sumou zo zmluvnej výdajne pomôcok.

Platnosť preskripčného záznamu a lekárskeho poukazu na individuálne zhotovenie ortopedicko-protetickej zdravotníckej pomôcky na mieru, alebo zdravotníckej pomôcky na mieru, je 90 pracovných dní, ak bol preskripčný záznam uplatnený alebo lekársky poukaz predložený vo výdajni zdravotníckych pomôcok, vo výdajni ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok alebo vo výdajni audio-protetických zdravotníckych pomôcok do 30 dní od dňa, keď bol vystavený (Zákon č. 362/2011 Z. z. § 120 ods. 5). Dôrazne odporúčam nevyužiť na doručenie poukazu do výdajne deklarovaných 30 dní, ale doručiť ju podľa možností obratom, pretože nie je výnimkou, že výroba individuálnej zdravotníckej pomôcky trvá aj viac ako 60 dní. Ak je individuálna pomôcka vyrobená za dlhší čas, ako je 30 + 60 dní, je potrebné buď vybaviť výnimku na poisťovni alebo nový poukaz. Preto je dobré poukaz doručiť výdajni obratom.

Zoznam pomôcok na mieru a ďalšie informácie nájdete na:

https://www.health.gov.sk/Clanok?zoznam-zdravotnickych-pomocok-na-mieru

Prvý dokument (Ind_ZP_zoznam.xsl) (obr. ) obsahuje:

  • o kóde a názve pomôcky
  • o výrobcovi
  • kto predpisuje
  • o cene a doplatku, limite spoluúčasti

Druhý dokument (Ind_ZP_skratky.rtf) podáva informácie o skratkách

Tretí dokument (Ind_ZP_obmedzenia_a_limity.rtf) obsahuje informácie o preskripčných a indikačných obmedzeniach, množstvovom a finančnom limite pri individuálnych zdravotníckych pomôckach.

Uhrádza zdravotná poisťovňa aj prípadné opravy pomôcok?

Áno prepláca.

Výdajňa ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok, audio-protetických zdravotníckych pomôcok, očné optiky na základe lekárskeho poukazu individuálne aj opravujú a upravujú zdravotnícku pomôcku (zákon č. 362/2011 Z. z. § 20 ods. 11 a ods. 12, zákon č. 362/2011 Z. z. § 118 ods. 1).

Požičovne pomôcok

V niektorých mestách a pri niektorých organizáciách vznikli a fungujú aj požičovne pomôcok, kde bezplatne alebo za úhradu je možné zapožičať pomôcku na určitý čas za úhradu alebo bezplatne.

Kontakty na požičovne a viac informácií nájdete na internete, ak si dáte do vyhľadávača „požičiavanie zdravotníckych pomôcok“ a Vaše mesto, napr. „požičiavanie zdravotníckych pomôcok Prešov“.

Pozor: Peňažný príspevok na kúpu pomôcky je možné na základe žiadosti a zdravotného stavu získať ajz ÚPSVR podľa zákona č. 447/2008 Z. z o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia.